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J’atteste de l’exactitude des renseignements ci-dessus
 Je certifie avoir pris connaissance des droits et obligations inhérents à mon adhésion au Réseau Régional de la Mémoire et en accepte les conditions.
Je recevrai prochainement par voie postale un acte officiel notifiant ces modalités et validant mon appartenance à Méotis, Réseau Régional de la Mémoire Nord-Pas de Calais.
       
Date :
       

Veuillez valider le formulaire en cliquant sur le bouton "Valider".
Imprimez la page suivante et retournez la signée , par courrier, au coordonnateur du Réseau Régional de la Mémoire, CHRU de Lille, Hôpital Roger Salengro, Neurologie C, 6ème nord, 59037 Lille cedex
 
       
Les informations qui vous concernent sont destinées au Réseau Régional de la Mémoire Nord-Pas de Calais. Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers.
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Conformément aux dispositions en vigueur (article 34 de la loi « Informatique et Libertés »), vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l’exercer, merci de vous adresser au coordonnateur de Méotis, Réseau Régional de la Mémoire, CHRU de Lille, Hôpital Roger Salengro, Neurologie C, 6ème nord, 59037 Lille cedex, ou à meotis@chru-lille.fr.